血糖 A1C
糖尿病病人，不管是服用口服血糖藥或施打胰島素，都建議每三個月定期抽血，檢驗糖化血色素(HbA1C)，評估血糖控制是否達到標準！此外，建議在家要準備一台血糖機，定時定期自我監測血糖，記錄飲食內容跟運動量。傳統測血糖的方式，都需要扎手指(或其他部位)取血，才能獲得血糖數值，造成很多病人對於居家血糖值測量(self-monitoring of blood glucose, SMBG)較難配合。
為了處理上述的難題，近年來有連續血糖監測(continuous glucose monitoring, CGM)機器的研發。現在比較廣為人知的品牌，分別有美敦力(Medtronic)的「Medtronic iPro2」、亞培(Abbott)的「FreeStyle Libre Flash Glucose Monitoring System」、德康醫療(Dexcom)的「G5」。目前只有美敦力的「Medtronic iPro2」通過台灣健保審核，符合給付條件即可申請。
每次回診就醫時，務必攜帶居家空腹、飯後跟睡前血糖紀錄，供醫療團隊參考。糖尿病照護團隊，在診間也會安排指尖血糖檢測，搭配抽血檢驗的糖化血色素(HbA1C)數據，擬定完善的血糖治療計劃。記得，若有符合以上連續血糖監測(CGM)的給付標準，別忘了主動跟醫療團隊諮詢唷！
＊延伸閱讀：
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2018 糖尿病臨床照護指引 by 中華民國內分泌暨糖尿病學會
突發性單側舞蹈症❓竟然是高血糖在作怪❗
血壓 Blood pressure
高血壓診斷，可由三種血壓量測方式，來確診是否為高血壓，分別是居家血壓測量、診間血壓測量、可攜式24小時血壓測量。根據所得到的血壓數據，給予適當用藥，積極控制血壓，可減少心臟腦血管事件(major adverse cardiac and cerebrovascularevents, MACCE)。
1.居家血壓測量：可參考高血壓學會的建議，使用「722」測量法，測量一周7天的血壓、每天早晚測2次(早上小便後及晚上睡覺前)、每次測量2遍(間隔至少一分鐘)，取平均值才為正確血壓數據。
2.診間血壓測量：測量前一小時避免進食、喝咖啡、抽菸，前半小時避免運動。最好可進行自動化診間血壓監測(AOBP)，若無法進行的話，一般診間血壓測量(非安靜環境，有醫療人員在旁等)所獲得的數據，仍然值得參考。
3.可攜式24小時血壓測量：使用可攜式血壓監測計，可以全天候24小時，每15~30分鐘紀錄一次血壓值，詳細記錄病人在休息跟活動狀態下的血壓，可以預測未來心血管事件的發生。
＊延伸閱讀：
高血壓藥物，含有致癌物！
量血壓的正確姿勢！2017年台灣高血壓指引更新
藥物合體 (Single pill combination) – 淺談高血壓診斷與治療
膽固醇 Cholesterol
除了血糖問題，血中膽固醇也是重點治療項目。對於本身有高膽固醇血症，高心血管風險的族群或是已經有心血管疾病在服用降血脂藥物的人，飲食中的膽固醇攝取量仍然要謹慎控制。
目前建議要定期抽血(3~6個月或至少一年一次)，追蹤空腹總膽固醇、低密度膽固醇、高密度膽固醇、三酸甘油脂。血中膽固醇的控制原則，健康成人男性40歲以上、女性50歲以上，總膽固醇(total cholesterol)應控制在 240 mg/dL 以下，低密度膽固醇(LDL-C)要在 160 mg/dL 以下 ; 若合併其他風險因子，則會有相對應的治療目標。
＊延伸閱讀：2017 台灣高風險病人血脂異常臨床治療指引
藥物 Drugs
根據2018美國糖尿病學會指引，除非有特別的考量(如：腎功能不佳或單方用藥預期效果不佳)，不然糖尿病首選用藥都是 Metformin。第二線用藥選擇，分別有 sulfonylurea, thiazolidinedione, DPP-4 inhibitor, SGLT2 inhibitor, GLP-1 receptor agonist, basal insulin 等可供選擇。
在這邊要注意一點，若是病人有 ASCVD (Atherosclerotic Cardiovascular Disease，動脈硬化性心血管疾病)，建議二線用藥儘早使用對於心血管風險有幫助的藥物，例如：SGLT2 inhibitor 的 Canagliflozin 跟 Empagliflozin，和 GLP-1 receptor agonist 的 Liraglutide。若使用兩種藥物 (Dual therapy) 仍無法讓血糖達標，可考慮再加上第三種藥物 (Triple therapy)，甚至胰島素。
口服藥或胰島素的選擇，從藥物效果、副作用、低血糖風險、體重改變到肝腎功能等因素都要考慮，可與醫療團隊諮詢 ; 在使用藥物的過程中，如果有任何不適，務必回診進一步評估。
＊延伸閱讀：
2018 台灣胰島素注射指引 by 社團法人中華民國糖尿病衛教學會
胰島素 (Insulin) 的種類
糖尿病用藥 – SGLT2抑制劑
「施打胰島素的正確姿勢」，有糖尿病的人必看！
眼睛 Eyes
血糖控制不佳，長期下來會造成視網膜病變，嚴重者會造成失明。不論是第 1 型或第 2 型糖尿病，都要定期接受眼底檢查跟視力評估 ; 目前建議每年都要安排一次眼底篩檢，可以前往具有眼科儀器的醫療院所進行檢查。
若有糖尿病視網膜病變，在運動方面，務必跟醫療團隊詳細溝通，再由教練量身打造運動菜單。有嚴重糖尿病眼底病變者，不建議進行高強度的心肺訓練跟阻力訓練，以避免提高視網膜剝離或玻璃體出血的風險。進行戶外運動或夜間活動時，最好有親朋好友陪同。
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足底 Foot
根據健保資料庫統計，每年約1%糖尿病病人，因為嚴重糖尿病足住院治療，截肢率高達三成，換句話說，每年有千分之三的病人須接受截肢手術。足部潰瘍的危險因子，包括了糖尿病神經病變、周邊血管疾病等，一但潰瘍惡化，後續傷口治療，經常需要新陳代謝科、感染科、營養科、外科、復健科等通力合作。
糖尿病足的自我照護，建議每天用溫水和中性肥皂清洗，尤其趾間縫隙要清潔乾淨 ; 洗完擦乾，若皮膚太乾可稍微塗抹乳液。正確修剪指甲，不要剪太深。此外，每年都要進行一次周邊血管疾病的病史詢問跟理學檢查。
患有周邊神經病變、血管疾病、糖尿病足的病人，除了運動表現受限以外，也容易在運動過程中受傷，提高感染風險。建議運動前，務必穿著合腳的運動鞋，並在醫療團隊監督下進行運動。
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林瑞祥教授【一分鐘糖尿病講堂】- 糖尿病周邊神經病變
葉峻榳醫師【一分鐘糖尿病講堂】之周邊動脈阻塞疾病
腎臟Glomerulus
糖尿病控制不佳，可能會導致糖尿病腎病變，進展到慢性腎臟疾病 (CKD, chronic kidney disease)，最終洗腎。針對慢性腎衰竭，我們可以根據 eGFR (估算的腎絲球過濾率)，分成五期：
＊Stage 1：eGFR ≧ 90 ml/min/1.73 m2 + 腎臟傷害
＊Stage 2：eGFR 60~89 ml/min/1.73 m2 + 腎臟傷害
＊Stage 3：eGFR 30~59 ml/min/1.73 m2
＊Stage 4：eGFR 15~29 ml/min/1.73 m2
＊Stage 5：eGFR <15 ml/min/1.73 m2
因此，建議至少每三個月，都要回診抽血檢驗，定期追蹤腎絲球過濾率 ; 同時，也要進行尿液檢測 (albumin/creatinine ratio)，評估是否有異常白蛋白尿 (albuminuria)。
註：白蛋白尿 (albuminuria)，健康成人每天的白蛋白排出量，應小於30 毫克。
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全人照護Holistic care
糖尿病的初期照護，有賴於病人跟醫療團隊的良好溝通。而醫療團隊，理論上應該包括了醫師、衛教師、營養師、物理治療師、運動教練、心理師等 ; 在溝通過程當中，可藉由醫病共享決策 (Shared decision-making, SDM) 來做輔助工具。最基本的生活習慣調整，建議至少要討論到以下四點：
1.不抽菸：為什麼糖尿病患不建議繼續抽菸？因為高血糖對於全身血管已經有不良影響，若再加上抽菸，會加速血管硬化，造成冠狀動脈疾病跟腦中風等問題。
2.健康飲食：碳水化合物、蛋白質、脂肪等的每日攝取量，可以就日常生活起居、工作類型、運動量等，跟醫療團隊討論。基本上，適合糖尿病的飲食，可以選擇像地中海飲食等模式，而生酮飲食則不建議糖尿病病人進行。
(a)地中海飲食：強調食材原始風味，鼓勵多攝取橄欖油、堅果、蔬果、全穀類，適量攝取魚類和家禽肉品，減少奶製品、紅肉、加工食品和甜食 ; 相較於低脂高碳水化合物飲食，地中海飲食富含單元不飽和脂肪，對於改善血糖跟降低心血管疾病比較有幫助。
(b)生酮飲食：嚴格限制碳水化合物、提高脂肪的攝取量。網路上有相當多關於生酮飲食的論文發表，也確實有人藉由生酮飲食達到減肥效果。但這些研究，大多是小規模的研究(收案數不多)，而且研究的持續時間幾乎都沒有超過三個月 ; 所以，能不能大範圍應用到所有人身上，仍有待商榷。對於糖尿病而言，強烈不建議第 1 型糖尿病患進行生酮飲食 ; 第 2 型糖尿病人，若有服用鈉-葡萄糖共同輸送器-2抑制劑 (Sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor)，因為有酮酸中毒的風險，也不建議進行生酮飲食。
＊延伸閱讀：
《糖尿病營養地圖》by 2018 年美國糖尿病照護指引
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醫病共享決策
3.控制體重：針對肥胖的糖尿病患，調整飲食、維持運動，只要減去體重的5%以上，對於血糖控制都會有幫助。在藥物選擇方面，可與醫師討論，避免使用會增加體重的藥物，改選擇具有減重效果的糖尿病用藥。若體重仍控制不下來，經過評估後，可進一步安排代謝減重手術 ; 有部分病人在手術過後，除了體重減輕以外，血糖藥也能進一步減少使用量。
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4.運動：不管是第 1 型或第 2 型糖尿病，都建議要進行運動。譬如：瑜珈跟太極，除了可以改善關節活動度、強化肌力，也能訓練平衡感，是適合糖尿病病人的運動。運動規劃方面，有很多運動教科書可以參考，我們可以參考三個面向：三種運動、七大原則、仔細設計。
1)三種運動：建議要進行有氧運動、阻力訓練跟伸展運動。
2)七大原則：使用 FITT-VP(P) 口訣來逐步擬定運動計畫。頻率(Frequency)、強度(Intensity)、時間(Time)、項目(Type)、活動量(Volume)、模式(Pattern)、進展(Progression)。
3)仔細設計：考量不同身體狀況(心臟病、腦中風、腎臟病、眼底病變、糖尿病足)，個人化設計運動菜單。
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總結
糖尿病治療，應涵蓋血糖(A1C)、血壓(Blood pressure)、膽固醇(Cholesterol)、藥物(Drugs)、眼睛(Eyes)、足底(Foot)、腎臟(Glomerulus)、全人照護(Holistic care)等八項重點，整合跨領域、跨專科團隊，達到高品質的全方位照護。
＊延伸閱讀：
2018 糖尿病臨床照護指引 by 中華民國內分泌暨糖尿病學會
＊參考資料
1. 2018 ADA guideline
2. 2018 台灣糖尿病指引
3. 2017 年台灣高血壓指引更新
4. 2017 台灣高風險病人血脂異常臨床治療指引
5. 台灣糖尿病足治療指引
6. 台灣糖尿病周邊神經病變臨床指引
7. Essentials of Strength Training and Conditioning, 4th Edition
8. American College of Sports Medicine, 10th
＊延伸閱讀：《南美洲》 葉峻榳的高海拔血糖紀錄
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