肥胖與心臟衰竭的愛恨情仇 (肥胖悖論, Obesity paradox)

針對肥胖,我們最常測量的指標就是「身高」和「體重」,再進一步把這兩個指標,換算成身體質量指數 (BMI, Body Mass Index)。「骨頭」、「肌肉」、「脂肪」、「其他組織」等,佔了絕大多數的身體組成,所以,身體質量指數 (BMI) 偏高,可能是骨頭肌肉多,也有可能是脂肪多,單單只看 BMI 是不夠客觀的。反過來說,即使 BMI 落在標準範圍內,也不代表這個人就沒有慢性病風險。

體脂肪 vs 心血管風險

肥胖 (Adiposity) 狀態下,血液中的游離脂肪酸、脂類 (liposomes 等),以及脂肪組織過多時,會造成身體出現異常,像是:發炎、胰島素阻抗、交感神經系統興奮等,進一步導致糖尿病、脂肪肝、高血脂、高血壓、退化性關節炎。而這些疾病,都會對心臟造成負擔,而進展到心臟衰竭。

當體脂肪率愈高,左心室的大小 (心臟壁厚度 etc.) 也會增加,這種情況在身體質量指數 (BMI) 超過 30 (kg/m2) 時,更要特別注意。這類病人 (Adiposity),心臟肥大、高血壓、冠狀動脈疾病、心房顫動、心衰竭等風險,都比一般人來得高。

臨床上,不見得隨處都有量測體脂肪的機器,所以,我們還是可以用身體質量指數 (BMI) 作為初步篩檢的標準!若BMI 偏高,可以進一步測量體脂肪率,並根據性別、年齡、種族、家族史、抽菸喝酒習慣、其他慢性病等醫療紀錄,來選擇是否安排心臟相關檢查 (心電圖、心臟超音波、心導管等)。

肥胖悖論 Obesity paradox

什麼是「肥胖悖論」?簡單來說,「肥胖會增加心衰竭風險,但是,對於已經診斷心衰竭的人來說,胖一點反而是好事」。為什麼會出現這麼矛盾的結論?原因之一,跟研究設計過程中,所選用的指標有關係。在過去,很多研究都使用身體質量指數 (BMI) 來區分肥胖程度,也因為 BMI 的缺陷,會獲得矛盾的研究結果。

目前,針對「肥胖悖論」的病理生理機轉,還沒有研究透徹。不過,根據 Mayo Clinic 的研究,在心衰竭的病人族群中,提升「除脂體重」對於心衰竭預後似乎有幫助 ; 所以,針對已經有心衰竭的病人,除了基本心臟科檢查以外,建議還要檢測體脂肪率,並詳細記錄「除脂體重」的變化。

註:除脂體重 (淨體重 ,Lean Body Mass,指非脂肪組織—肌肉、骨骼、內臟組織以及水分等的重量)

心臟衰竭治療原則 (飲食+運動+藥物)

心臟衰竭治療目標,在飲食部分,可以考慮以「低糖和低飽和脂肪飲食」為主。在運動方面,建議加入阻力訓練 (Resistance exercise),目標以提升除脂體重為主,同時也可以提升肌力、強化心肺功能,對於病人預後有幫助。在藥物治療方面,以 ACEI (Angiotensin converting enzyme inhibitor,血管張力素轉化酶抑制劑)、ARB (Angiotensin receptor blocker,血管張力素受器阻斷劑)、利尿劑為主,輔以心衰竭輔助器。總結來說,心臟衰竭的治療,不能僅僅只靠藥物,飲食和運動也要納入考量,最終目標在於提升心肺功能,以期改善病人預後。


參考資料
1. Obesity and Heart Failure: Focus on the Obesity Paradox. Mayo Clin Proc. 2017 Feb;92(2):266-279.
2. Obesity: Pathophysiology and Management. J Am Coll Cardiol. 2018 Jan 2;71(1):69-84.


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