🚺女性運動員之危險三角 (The Female Athlete Triad):能量攝取不足、 月經異常、低骨密度

女性運動員之危險三角 (The Female Athlete Triad),顧名思義,容易發生在運動活躍的女性身上。早在 1992 年,由美國運動醫學學會 (ACSM, The American College of Sports Medicine) 提出,定義為:飲食障礙症 (Eating disorder)、無月經症 (Amenorrhea)、骨質疏鬆 (Osteoporosis)。

經過了數年,這個概念被重新修正為能量攝取不足 (low energy availability)、月經異常 (menstrual dysfunction)、低骨密度 (low bone density)。


能量攝取不足 (low energy availability)

異常飲食行為 (Disordered Eating),經常出現在運動活躍的族群,它是一個廣泛的定義,並不一定要符合厭食症 (anorexia nervosa)、暴食症 (bulimia nervosa) 的診斷標準。在菁英選手中,尤其是需要體重控制的項目,有高達 70% 的人,都有過異常飲食行為 ; 根據研究,女性選手的比例約在 16~47 %。

所以,強調美學、體重分級或耐力相關的運動,例如:體操、芭蕾舞、花樣滑冰、輕量划船和跑步等,長期營養攝取不足,會惡化身體健康,進一步影響運動表現 (Low energy availability with or without disordered eating)。


月經異常 (menstrual dysfunction)

現今世代,很多女孩子會注重纖細、美觀體態,而以跑步、舞蹈 (如:芭蕾) 等運動為優先考量。 對於運動活躍的女性來說,若 BMI、體脂肪率過低,可能會出現月經失調 (如:Secondary amenorrhea) 的情況,根據研究,發生機率可能高達 69%,而一般女性的發生率則為 2~5 %左右。

無月經症的原因不少,針對年輕女性運動員,排除其他身體構造上的問題後,可稱之為功能性下視丘無月經 (Functional hypothalamic amenorrhea, FHA)。這個疾病,跟能量攝取不足相關,導致下視丘失能,促性腺激素釋放素 (Gonadotropin releasing hormone, GnRH) 分泌失調,最後造成卵巢無法發揮正常功能,引發無月經。

因為賀爾蒙出狀況,無月經症的女性運動員,骨密度通常比正常月經的人還低,於是,形成惡性循環 ; 壓力性骨折、肌肉傷害的發生率,較正常女性運動員來得高。


低骨密度 (low bone density)

根據研究 (使用 T-Score 作為檢測標準),女性運動員約有 22 ~50% 有骨質缺少症 (Osteopenia),骨質疏鬆 (Osteoporosis) 比例落在 0 ~ 13%。在這邊,我們要特別注意 T-Score 跟 Z-Score 的差別 (敲黑板)。

T-Score:把 DXA 結果,與同性別健康成年人(30歲左右) 之最佳骨密度比較,計算出一個比較值,稱為 T-Score。
Z-Score:把 DXA 結果,與同年齡的平均骨密度比較,計算出一個比較值,稱為 Z-Score。

針對停經前的女性運動選手 (Premenopausal female athletes),美國運動醫學學會選擇使用 Z-Score 來評估骨質健康。

運動項目,可能包括了負重類型 (如:舉重),相比一般人,這類選手的骨密度較高。因此,美國運動醫學學會 (ACSM) 特別定義 Z-Score –1 to –2 為「低骨密度 (Low bone mineral density)」,Z-Score: ≤ –2 為「骨質疏鬆 (Osteoporosis)」。

若合併危險因子 (例如:營養不良、飲食障礙、性腺發育不全、類固醇使用、過去骨折病史等),骨折風險會大幅升高。


評估

曾有研究指出,女性運動選手同時出現危險三角的機率,為 4.3%,其實,並沒有比一般人 ( 3.4%) 高很多。但是,若符合三項中的任意兩項,則比例升高到 5.4 ~ 26.6%。

因此,所有女性運動選手,都應該定期評估是否有能量攝取不足、月經異常、低骨密度等三項問題。

*能量攝取不足 (low energy availability):Complete blood count、Comprehensive metabolic panel、Phosphorus、Magnesium。

*月經異常 (menstrual dysfunction):Urine human chorionic gonadotropin、Follicle-stimulating hormone、Thyroid-stimulating hormone and free thyroxine、Prolactin。

1. If suspect hyperandrogenism: Luteinizing hormone (to assess luteinizing hormone:follicle-stimulating hormone ratio)、Total testosterone、Sex hormone binding globulin、Dehydroepiandrosterone sulfate、17-hydroxyprogesterone。

2. To confirm estrogen status: Progesterone challenge。

*低骨密度 (low bone density):Dual-energy x-ray absorptiometry。


治療

治療原則,美國運動醫學學會強調以下幾點:重建能量平衡、恢復正常月經週期、增加骨密度。為了達成上述目標,應優先把「治療」擺在訓練和比賽前面。

所以,治療這類病人,要增加飲食攝取,減少訓練和比賽量,對於病情嚴重的選手,若未完成治療,應限制參加訓練和比賽。若有飲食問題,除了需要營養師幫忙,必要時身心科醫師也要一起參與。

藥物治療,目前仍然有些爭議,建議在非藥物治療失敗後,再加上藥物輔助。針對無月經 (Amenorrhea) 的女性選手,經過專業評估後,可以考慮補充賀爾蒙、使用避孕藥 (OCPs) 調經。


總結

女性運動員之危險三角 (The Female Athlete Triad),包括了「能量攝取不足」、 「月經異常」、「低骨密度」,所有女性運動選手,都應該定期接受評估。

治療首要原則,應增加飲食攝取、減少訓練和比賽量,同時,還需要父母、婦產科醫師、教練、營養師、身心科專業人員參與 ; 當非藥物治療失敗,再考慮加上藥物輔助。

所以,「少吃多動」,這句話其實不太正確 ; 對於女性運動選手來說,更可能導致危險三角 (The Female Athlete Triad)。不知道,您周圍有沒有這樣堅持這種想法的朋友呢?


參考資料

1.Female athlete triad. Committee Opinion No. 702. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2017;129:e160–7.

2.The Female Athlete Triad. Sports Health. 2012 Jul; 4(4): 302–311.


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葉峻榳醫師,內分泌暨新陳代謝專科,專長於「糖尿病」、「肥胖」、「高血脂」、「高血壓」等慢性疾病,對於「運動」也有涉獵,歡迎加入 [email protected] 好友多多跟我討論喔。(早上 8:00 ~ 晚上 22:00,留言給我,我都會抽空一對一回覆您!)