糖尿病照護 ABCDEFG 全攻略


隨著全世界糖尿病人口逐年增加,相關研究愈來愈多,新藥發展也突發猛進,同樣地,糖尿病照護也愈來愈精緻化 ; 我們可以使用
ABCDEFG 七項重點,來做為糖尿病全方位照護的參考依據。這七項重點分別是:建議(Advice)、血壓(Blood pressure)、膽固醇(Cholesterol)、藥物(Drugs)、眼睛(Eyes)、足底(Foot)、血糖(Glucose)

建議 Advice

糖尿病的初期照護,有賴於病人跟醫療團隊的良好溝通。而醫療團隊,理論上應該包括了醫師、衛教師、營養師、物理治療師運動教練、心理師等 ; 在溝通過程當中,可藉由醫病共享決策( Shared decision-making, SDM)來做輔助工具。最基本的生活習慣調整,建議至少要討論到以下四點:

1.不抽菸:為什麼糖尿病患不建議繼續抽菸?因為高血糖對於全身血管已經有不良影響,若再加上抽菸,會加速血管硬化,造成冠狀動脈疾病跟腦中風等問題。

2.健康飲食:碳水化合物、蛋白質、脂肪等的每日攝取量,可以就日常生活起居、工作類型、運動量等,跟醫療團隊討論。基本上,適合糖尿病的飲食,可以選擇像地中海飲食等模式,而生酮飲食則不建議糖尿病病人進行。

(a)地中海飲食:強調食材原始風味,鼓勵多攝取橄欖油、堅果、蔬果、全穀類,適量攝取魚類和家禽肉品,減少奶製品、紅肉、加工食品和甜食 ; 相較於低脂高碳水化合物飲食,地中海飲食富含單元不飽和脂肪,對於改善血糖跟降低心血管疾病比較有幫助。

(b)生酮飲食:嚴格限制碳水化合物、提高脂肪的攝取量。網路上有相當多關於生酮飲食的論文發表,也確實有人藉由生酮飲食達到減肥效果。但這些研究,大多是小規模的研究(收案數不多),而且研究的持續時間幾乎都沒有超過三個月 ; 所以,能不能大範圍應用到所有人身上,仍有待商榷。對於糖尿病而言,強烈不建議第 1 型糖尿病患進行生酮飲食 ; 第 2 型糖尿病人,若有服用鈉-葡萄糖共同輸送器-2抑制劑 (Sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor),因為有酮酸中毒的風險,也不建議進行生酮飲食。

延伸閱讀:醫病共享決策

3.控制體重:針對肥胖的糖尿病患,調整飲食、維持運動,只要減去體重的5%以上,對於血糖控制都會有幫助。在藥物選擇方面,可與醫師討論,避免使用會增加體重的藥物,改選擇具有減重效果的糖尿病用藥。若體重仍控制不下來,經過評估後,可進一步安排代謝減重手術 ; 有部分病人在手術過後,除了體重減輕以外,血糖藥也能進一步減少使用量。

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4.運動:不管是第 1 型或第 2 型糖尿病,都建議要進行運動。譬如:瑜珈跟太極,除了可以改善關節活動度、強化肌力,也能訓練平衡感,是適合糖尿病病人的運動。運動規劃方面,有很多運動教科書可以參考,我們可以參考三個面向:三種運動、七大原則、仔細設計。

1)三種運動:建議要進行有氧運動、阻力訓練跟伸展運動。

2)七大原則:使用 FITT-VP(P) 口訣來逐步擬定運動計畫。頻率(Frequency)、強度(Intensity)、時間(Time)、項目(Type)、活動量(Volume)、模式(Pattern)、進展(Progression)。

3)仔細設計:考量不同身體狀況(心臟病、腦中風、腎臟病、眼底病變、糖尿病足),個人化設計運動菜單。

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血壓 Blood pressure

高血壓診斷,可由三種血壓量測方式,來確診是否為高血壓,分別是居家血壓測量、診間血壓測量、可攜式24小時血壓測量。根據所得到的血壓數據,給予適當用藥,積極控制血壓,可減少心臟腦血管事件(major adverse cardiac and cerebrovascularevents, MACCE)。

1.居家血壓測量:可參考高血壓學會的建議,使用「722」測量法,測量一周7天的血壓、每天早晚測2次(早上小便後及晚上睡覺前)、每次測量2遍(間隔至少一分鐘),取平均值才為正確血壓數據。

2.診間血壓測量:測量前一小時避免進食、喝咖啡、抽菸,前半小時避免運動。最好可進行自動化診間血壓監測(AOBP),若無法進行的話,一般診間血壓測量(非安靜環境,有醫療人員在旁等)所獲得的數據,仍然值得參考。

3.可攜式24小時血壓測量:使用可攜式血壓監測計,可以全天候24小時,每15~30分鐘紀錄一次血壓值,詳細記錄病人在休息跟活動狀態下的血壓,可以預測未來心血管事件的發生。

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膽固醇 Cholesterol

除了血糖問題,血中膽固醇也是重點治療項目。對於本身有高膽固醇血症,高心血管風險的族群或是已經有心血管疾病在服用降血脂藥物的人,飲食中的膽固醇攝取量仍然要謹慎控制。

目前建議要定期抽血(3~6個月或至少一年一次),追蹤空腹總膽固醇、低密度膽固醇、高密度膽固醇、三酸甘油脂。血中膽固醇的控制原則,健康成人男性40歲以上、女性50歲以上,總膽固醇(total cholesterol)應控制在 240 mg/dL 以下,低密度膽固醇(LDL-C)要在 160 mg/dL 以下 ; 若合併其他風險因子,則會有相對應的治療目標。

延伸閱讀:2017 台灣高風險病人血脂異常臨床治療指引

藥物 Drugs


根據2017美國糖尿病學會指引,除非有特別的考量(如:腎功能不佳或單方用藥預期效果不佳),不然糖尿病首選用藥都是 Metformin。第二線用藥選擇,分別有 sulfonylurea, thiazolidinedione, DPP-4 inhibitor, SGLT2 inhibitor, GLP-1 receptor agonist, basal insulin 等可供選擇。若使用兩種藥物(Dual therapy)仍無法讓血糖達標,可考慮再加上第三種藥物(Triple therapy)。

口服藥或胰島素的選擇,從藥物效果、副作用、低血糖風險、體重改變到肝腎功能等因素都要考慮,可與醫療團隊諮詢 ; 在使用藥物的過程中,如果有任何不適,務必回診進一步評估。

延伸閱讀:胰島素 (Insulin) 的種類糖尿病用藥 – SGLT2抑制劑


眼睛 Eyes

血糖控制不佳,長期下來會造成視網膜病變,嚴重者會造成失明。不論是第 1 型或第 2 型糖尿病,都要定期接受眼底檢查跟視力評估 ; 目前建議每年都要安排一次眼底篩檢,可以前往具有眼科儀器的醫療院所進行檢查。

若有糖尿病視網膜病變,在運動方面,務必跟醫療團隊詳細溝通,再由教練量身打造運動菜單。有嚴重糖尿病眼底病變者,不建議進行高強度的心肺訓練跟阻力訓練,以避免提高視網膜剝離或玻璃體出血的風險。進行戶外運動或夜間活動時,最好有親朋好友陪同。

延伸閱讀:慢性殺手 – 糖尿病併發症

足底 Foot

根據健保資料庫統計,每年約1%糖尿病病人,因為嚴重糖尿病足住院治療,截肢率高達三成,換句話說,每年有千分之三的病人須接受截肢手術。足部潰瘍的危險因子,包括了糖尿病神經病變、周邊血管疾病等,一但潰瘍惡化,後續傷口治療,經常需要新陳代謝科、感染科、營養科、外科、復健科等通力合作。

糖尿病足的自我照護,建議每天用溫水和中性肥皂清洗,尤其趾間縫隙要清潔乾淨 ; 洗完擦乾,若皮膚太乾可稍微塗抹乳液。正確修剪指甲,不要剪太深。此外,每年都要進行一次周邊血管疾病的病史詢問跟理學檢查。

患有周邊神經病變、血管疾病、糖尿病足的病人,除了運動表現受限以外,也容易在運動過程中受傷,提高感染風險。建議運動前,務必穿著合腳的運動鞋,並在醫療團隊監督下進行運動。

延伸閱讀:慢性殺手 – 糖尿病併發症

血糖 Glucose

糖尿病病人,不管是服用口服血糖藥或施打胰島素,都建議在家要準備一台血糖機,定時定期自我監測血糖,同時記錄飲食內容跟運動量。傳統測血糖的方式,都需要扎手指(或其他部位)取血,才能獲得血糖數值,造成很多病人對於居家血糖值測量(self-monitoring of blood glucose, SMBG)較難配合。

為了處理上述的難題,近年來有連續血糖監測(continuous glucose monitoring, CGM)機器的研發。現在比較廣為人知的品牌,分別有美敦力(Medtronic)的「Medtronic iPro2」、亞培(Abbott)的「FreeStyle Libre Flash Glucose Monitoring System」、德康醫療(Dexcom)的「G5」。目前只有美敦力的「Medtronic iPro2」通過台灣健保審核,符合給付條件即可申請。

 


每次回診就醫時,務必攜帶
居家空腹、飯後跟睡前血糖紀錄,供醫療團隊參考。糖尿病照護團隊,在診間也會安排指尖血糖檢測,搭配抽血檢驗的糖化血色素(HbA1C)數據,擬定完善的血糖治療計劃。記得,若有符合以上連續血糖監測(CGM)的給付標準,別忘了主動跟醫療團隊諮詢唷!

延伸閱讀:糖尿病的診斷標準

總結

糖尿病照護,應涵蓋建議(Advice)、血壓(Blood pressure)、膽固醇(Cholesterol)、藥物(Drugs)、眼睛(Eyes)、足底(Foot)、血糖(Glucose)等七項重點,整合跨領域、跨專科團隊,達到高品質的全方位照護。

參考資料:
1. 2017 ADA guideline
2. 台灣糖尿病足治療指引
3. 2015 台灣糖尿病指引
4. 2017年台灣高血壓指引更新
5. 2017 台灣高風險病人血脂異常臨床治療指引
6. Essentials of Strength Training and Conditioning, 4th Edition
7. American College of Sports Medicine, 10th

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